17 marca, 2019
17 marca, 2019
Hiperandrogenizm to relatywnie rzadki problem, który najczęściej jest diagnozowany u pacjentek z Zespołem Policytycznych Jajników (PCOS), chociaż najnowsze kryteria diagnozy PCOS sugerują możliwość występowania nieandrogennego typu PCOS. Hiperandrogenizm najczęściej manifestuje się cechami zewnętrznymi, takimi jak nadmierne owłosienie, zmiany trądzikowe, wypadanie włosów czy zwiększona aktywność gruczołów łojowych.
W kobiecym organizmie andorgeny pochodzą z dwóch głównych źródeł: nadnerczy i jajników. Szacuje się, że prawie 50% kobiet z PCOS ma podwyższony poziom androgenów. Badania pokazują, że adrenarche czyli zwiększone wydzielanie androgenów kory nadnerczy w okresie poprzedzającym okres dojrzewania płciowego lub we wczesnym okresie dojrzewania płciowego, zwiększa ryzyko wystąpienia PCOS u kobiet o 50%. Androgenizacja z nadnerczy jest u nich przede wszystkim wynikiem przesadnej odpowiedzi na hormon przysadki ACTH. Większość badań sugeruje, że insulinooporność czy otyłość mają ograniczoną rolę w nadmiernym wydzielaniu androgenów przez nadnercza.
Kora nadnerczy produkuje trzy główne hormony: testosteron, androstendion i DHEA, Jednak trzeba pamiętać, że są to tzw. „słabe androgeny”, które następnie konwertowane są w różnych tkankach do bardziej aktywnych form. Kiedyś uważano, że nadnercza nie produkują testosteronu bezpośrednio, jednak nowsze badania pokazują, że mała ilość jest przez nie produkowana.
Androstendion, który często jest badany u pacjentek z hiperandrogenizmem, może być konwertowany w wątrobie do testosteronu tworząc nawet 60% całego dostępnego u kobiety testosteronu. DHEA i DHEA-s mogą być konwertowane do androstendionu i testosteronu, a samo DHEA w większej części jest konwertowane do DHEA-s w nadnerczach. Nadnercza produkuję niemal całość DHEA-s, dlatego najczęściej to właśnie poziom DHEA-s bada się do oceny ilości wydzielanych androgenów pochodzenia nadnerczowego. Część androstendionu jest produkowana przez jajniki i chociażby z tego powodu nie jest to dokładny marker aktywności nadnerczy. Nowsze badania sugerują, że DHEA może być nawet konwertowane do DHT czyli najbardziej silnej formy testosteronu.
W przypadku hiperandrogenizmu u kobiet z PCOS nie znajduje się wyższego wydzielania ACTH przez przysadkę niż w grupie kontrolnej. Sugeruje się, że produkcja androgenów w odpowiedzi na ACTH jest spotęgowana. Dodatkowo stres powoduje zwiększoną reakcje ze strony nadnerczy i oczywiście zwiększone wydzielanie androgenów. Jedną z sugerowanych przyczyn PCOS jest stres w okresie dojrzewania. Kobiety z PCOS mają również większe wydzielanie i wydalanie kortyzolu. A z kolei wysoki poziom kortyzolu może wpływać na wydzielanie insuliny i promować insulinooporność.
Zaburzenia pracy jajników są cechą charakterystyczną PCOS. W szczególności w literaturze wyróżnia się rozregulowane funkcje enzymów produkujących androgeny, które znajdują się na na komórkach otoczki pęcherzyka jajnikowego. Jedną z przyczyn wymienia się ekspozycje w wieku dojrzewania na związki endokrynnie czynne oraz ekspozycję matki w czasie ciąży na insulinopodobny czynnik wzrostu i testosteron.
Komórki otoczki pęcherzyka jajnikowego produkując zwiększoną ilość androgenów powodują stymulujący efekt na komórkach jednojądrzastych, które wydzielają TNF-alfa, czyli pro-zapalną cytokinę, której podwyższony poziom znajduje się u pacjentek z PCOS. Taki niskopoziomowy stan zapalny jajnika nasila rozregulowany już wcześniej mechanizm enzymów androgenicznych, co powoduje nadprodukcję androgenów, a to jeszcze bardziej nasila stan zapalny. Co więcej, z powodu wydzielanych cytokin pro-zapalnych nasila się stres oksydacyjny i zmniejsza ilość glutationu.
Insulinooporność jest jednym z najczęściej występujących elementów PCOS. Insulina stymuluje produkcję androgenów, zwiększa wydzielanie hormonu LH oraz zmniejsza ilość globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG), co powoduje więcej krążących androgenów. Insulinooporność, nie tylko stymuluje produkcję androgenów przez jajniki, ale również nasila stan zapalny, zmniejsza poziom SHBG, zwiększa odpowiedź ze strony GnRH oraz przyczynia się do otyłości brzusznej (androidalnej), która z kolei nasila proces aromatyzacji. W rezultacie niski poziom SHBG skutkuje zwiększoną ilością wolnego testosteronu, a wysoki poziom GnRH powoduje zwiększone wydzielanie LH, co zwiększa produkcję androgenów przez komórki jajników. Dodatkowo zwiększona aromatyzacja podnosi poziom estrogenu, co może powodować symptomy niedoboru progesteronu i prowadzić do zwiększonego wydzielania LH.
W PCOS zazwyczaj obserwuje się niski poziom progesteronu, co stymuluje GnRH do zwiększonego wydzielania LH. Zazwyczaj występuje też jednocześnie wyższy poziom estradiolu (też z powodu aromatyzacji) co hamuje odpowiedź ze strony FSH. Z tego powodu u pacjentek z PCOS często występuje zaburzony stosunek LH do FSH, zazwyczaj w proporcji 2/3:1. Zwiększony poziom LH powoduje produkcję androgenów z jajników co z kolei blokuje uwolnienie komórki jajowej, powodując bezowulacyjne cykle. A z kolei androgeny hamują sygnalizację progesteronu do podwzgórza, co powoduje wciąż zaburzone (zwiększone) wydzielanie GnRH i LH oraz błędne koło zwiększonej produkcji androgenów.
Zazwyczaj kliniczne symptomy, historia medyczna wraz z wynikami biochemicznymi potwierdzają diagnozę hiperandrogenizacji.
Typowe symptomy kliniczne to hirsutyzm, trądzik, wypadanie włosów, nieregularne lub bezowulacyjne cykle. Pacjentki często mają również historię tego typu zmian, przechodziły stres w okresie dojrzewania czy dojrzewały przedwcześnie.
Z badań wykonuje się przeważnie pomiary: kortyzolu, DHEA, DHEA-s, androstendionu, 17-ohprogesteronu, wolnego testosteronu, testosteronu całkowitego, SHBG i DHT.
Diagnostyka różnicowa powinna obejmować przerost kory nadnerczy, syndrom HAIR-AN czy zespół Cushinga.
Przede wszystkim bardzo istotna jest ocena źródła wydzielania androgenów. U większości pacjentek z PCOS, które mają insulinooporność, największa część androgenów będzie produkowana przez jajniki. W obrazie PCOS mamy rozregulowane funkcje enzymów, stan zapalny oraz nierównowagę hormonalną dlatego podejście terapeutyczne powinno być wieloczynnikowe i indywidualne.
Główne strategie przy hiperandrogeniźmie PCOS to:
1) Zmniejszenie produkcji androgenów
2) Zmniejszenie wydzielania LH
3) Redukcja stanu zapalnego jajników
4) Eliminacja insulinooporności
5) Redukcja stresu
Najczęściej wykorzystywane narzędzia to botaniczne preparaty oraz biodientyczne hormony. Celem jest obniżenie poziomu testosteronu, DHT i DHEA oraz zwiększenie produkcji progesteronu i poprawa stosunku LH:FSH. Dodatkowo ogólne, prozdrowotne zalecenia mają zmniejszyć insulinooporność oraz stan zapalny. Kolejnym ważnym elementem terapii jest redukcja stresu i eliminacja insulinopodobnego czynnika wzrostu IGF-1.
Źródła:
